Bulgaria-Flag-iconUnited-Kingdom-flag-icon

Рискови фактори при рак на гърдата

rak-na-gurdata-hormoni-riskКарциномът на млечната жлеза (РМЖ) е най-честият злокачествен тумор при жените у нас и в повечето развити страни (25 % от всички злокачествени новообразования) и е на второ място сред причините за смъртност от онкологични заболявания.

По данни на СЗО през 2010г. новодиагностицираните случаи са 1 500 000, а от заболяването са починали 411 000 души.

Заболяваемостта показва големи вариации между отделните страни с света. Разликата между най-ниските (Мозамбик) и най-високите показатели (САЩ) е около 25 пъти.

Ракът на гърдата се развива при една от всеки 8 американки, една от 9 австралийки,

една от 10 западноевропейки, и една от 22 българки. Новодиагностицираните случаи се увеличават в повечето страни със средно 1-2% годишно.

Карциномът на млечната жлеза е най-честото и най-скъпо онкологично заболяване в САЩ. По данни на Американската онкологична асоциация (ASC). През 2011г. са регистрирани 230 480 новозаболели с инвазивен РМЖ и 57 650 случая с ин ситу карцином. Заболяването генерира годишно разходи за около 31 млрд. долара, включващи 16,5 млрд. за диагностика и лечение, 12,1 млрд. загуби от нетрудоспособност и смъртност и 2,5 млрд. годишно за научни проучвания.

В резултат на нарасналата здравна култура, скрининговите програми и наредъкът в терапията през последните две десетилетия се отчита напредък в ранната диагностика (намаляване на размерите на първичния тумор с 0,8 cm. на всеки 10 години), намаляване на смърността с 1% годишно и удължаване на преживяемостта с по-добро качество на живот. Същевременно анализа на текущите епидемиологични тендеции в САЩ сочи очаквано увеличение с около 30% на новооткритите случаи между 2010-2030,което може да доведе до риска всяка 4 американка да развива РМЖ през живота си.

Популационният скрининг, ранната диагностика и съвременното лечение ще поставят на все по-голямо изпитание и тежест системата на здравеопазването в допълнение към сериозните психо-социални последици за жените от следващите поколения. Това прави очевидна нуждата от промяна на парадигмата в разбирането на заболяването и разработването на нови и по-ефективни превантивни, диагностични и терапевтични алтернативи за прекъсване на тази негативна тенденция.

Запиши час за преглед с ехограф при мамолог от Breast Unit ВМА София

Заболеваемостта в България през 2010 г. е 94.0/100 000 и включва 3 655 новорегистрирани жени и 53 мъже с рак на гърдата, а смъртността е 28,4/100000.

Благодарение на по-доброто разбиране на биологията на РМЖ и на резултатите от големи епидемиологични проучвания станаха известни редица фактори, които определят повишен риск от поява на страданието.

В природата карциномът на гърдата се наблюдава при ограничен брой млекопитаещи. Среща се често при мишки, кучета и котки, рядко при плъхове и зайци и е непознат при други видове, като броят на млечните жлези няма връзка с честотата на рака.

За развитието му се допуска влиянието на различни причинители (хормонални, диетични, радиация, вируси и др.), които въздействат чрез разнообразни механизми. За пръв път Ramazani през 1700 г съобщава за по-висока заболеваемост от карцином на гърдата при монахини. Макар, че етиологията на заболяването и до днес все още е ненапълно изяснена, могат да се посочат фактори, свързани с повишен риск, по-важните от които са:

  • Възраст. Най-засегната е възрастта от 50 до 70 години. Наблюдаван е твърде рядко при млади, неговата честота се увеличава бързо през 4то десетилетие от живота и продължава да нараства при 50 и 60-годишните, но с по-бавни темпове. Епидемиологични проучвания са установили, че 3/4 от случаите с РМЖ са пациентки над 50 години. Рискът от развитие на карцином при 60-годишни жени е 14 пъти по-висок, в сравнение с 30-годишна възраст.vuzrast-i-rak-na-gurdata
  • Фамилна обремененост. Генетични фактори се установяват в 5 % от всички случаи на РМЖ и в 25 - 33 % от пациентките на възраст под 30 години.

През 1990 г. след анализ на фамилии с повече болни от карцином на гърдата или яйчниците, бе установено, че в дългото рамо на 17-та хромозома е локализиран ген BRCA 1 (Breast Cancer Gene 1). През 1994 г. той бе изолиран и се уточниха мутациите, отговорни за поява на РМЖ. Жени, наследили мутация в BRCA 1 гена са изложени на много по-висока вероятност от развитие на рак на гърдата, като комулативния риск при носителките към 70-годишна възраст е 12 пъти по-голям в сравнение с останалото население. При тези жени съществува и по-висок риск за развитие и на овариален карцином. В общата популация е изчислено че между 1/500 до 1/800 индивида са носители на BRCA 1 мутация. Жените с   BRCA 1 aсоциран рак се отличават по често с хормоно рецепторни негетивни карциноми с висок грейдинг.familna-obremenenost-rak-na-gurdata

През 1995 г. върху дългото рамо на 13-та хромозома бе изолиран друг доминантен, чувствителен за РМЖ ген - BRCA 2. Освен жени, и мъжете, носители на BRCA 2 мутации също са с повишен риск, достигащ до 60 % при мъже над 70 години, докато за останалата популация този процент е 0,1 %.

Оценка на вероятността от развитие на неопластично заболяване през целия живот на жени с мутации в BRCA 1.

Локализация

Вероятност (%)

Първичен РМЖ

85 %

Контралатерална гърда

64 %

Овариален карцином

63 %

Колоректален карцином

релативен риск от 4,1 пъти

Трябва обаче да се подчертае, че само при 5 % от заболелите е открита мутация на доминантен ген за РМЖ. Следователно, генетичният анализ може да подпомогне оценката на риска от развитие на болестта само при незасегнати жени от избрани, високорискови (с повече от 2 - 3 случая) фамилии.

Генетични аномалии при РМЖ.

1. Гени, определящи повишен риск от фамилен РМЖ

 

     BRCA 1

фамилен карцином на гърдата и/или яйчниците

     BRCA 2

фамилен РМЖ при жени; карцином на гърдата при мъже

     р53

синдром на Li-Fraumeni (множествени наследствени карциноми)

2. Гени, имащи отношение към прогресията на РМЖ

 

     erb B2

рецептор на растежни фактори

     myc

регулатор на клетъчния цикъл и апоптоза

     cyclin D1

регулатор на клетъчния цикъл (G1)

     Rb-1

регулатор на клетъчния цикъл (G1)

     р53

регулатор на клетъчния цикъл/клетъчна смърт (апоптоза) и ДНК възстановяване

       

 

rak-na-gurdata-alkohol

  • Начин на хранене. Системната консумация на алкохол при млади жени, както и приема на голямо количество липиди в храната могат да повишат риска от заболяване (релативен риск RR = 1,2 - 1,4).
  • Вероятността от развитие на карцином е относително по-малка при диета, богата на растителни фибри и витамини (А, С, Е). Съотношението по отношение на смърността от заболяването между САЩ и Япония е 3/1 за пременопаузалните жени и 8/1 за постменнопаузалните.Тези важни различия могат евентуално да са свързани с приема на мазнини и калориите в храната. Има данни,че омега-3 полиненаситените мастни киселини съдържащи се в рибеното масло могат да инхибират туморогенезата и клетъчната пролифирация, докато омега-6 полиненаситените мастни киселини, съдържащи се с в богата на мазнини храна могат да ги стимулират.
  • Телесно тегло. Връзката между т.нар. body mass index и риска от развитие на РМЖ е в пряка зависимост от възрастта. За затлъстяване можем да говорим, когато теглото е с 20% над предвиденото идеално нормално тегло. При пременопаузални жени със затлъстяване, няма статистически достоверна повишена честота на заболяването. За разлика от тях увеличаването с 10 кг на нормалното телесно тегло при 60-годишни, води до нарастване с 80 % на вероятността от развитие на карцином на гърдата. Пълнотата е индикатор и за по-лоша прогноза при болните с РМЖ и след провеждане на адювантно лечение.

Обяснението е, че при постменопаузалните жени функцията на яйчниците се преустановява и естрогените се произвеждат от периферни тъкани (мастна, мускулна, млечножлезен паренхим), като плазмените нива на естрадиола са по-високи при жени със затлъстяване. Смята се ,че увеличението на серумния биологичен естрадиол води до нарастване на производството на естрогени от ароматазата в масната тъкан и намаляване на на серумната канцентрация на секс-хормон свързващия глобулин.

plutnost-na-gurdata-rakПлътност на гърдата Жените с по-висока рентгенологична фиброгландуларна плътност на жлезата (над 25%) имат двойно по-висок риск от развитие на различни форми на фиброкистозна мастопатия и последващ РМЖ в сравнение с жените с по-ниска плътност (под 25%).

  • Ендогенни хормонални фактори. Удълженото време на експозиция на млечната жлеза към действието на ендогенни естрогени (ранно менархе, късна менопауза, нераждали или с късно първо раждане) е доказан рисков ендокринен фактор за развитие на РМЖ. P. England et al. са установили средно с 15 % по-високи плазмени естрогенни нива при пациентки с карцином на гърдата, в сравнение с контролната група.

Митотичната активност на жлезния епител варира през различните фази на овулаторния цикъл, като тя е най-висока през късната лутеална фаза. Освен с покачването на естрогените, изразената клетъчна пролиферация между 23 - 27-ия ден на цикъла се свързва и с високите стойности на прогестерона, поради което последният също се приема за рисков фактор в етиопатогенезата на заболяването.

  • Екзогенни хормони. В светлината на огромното внимание, което се обръща напоследък в медицинската и популярната литература за употребата на орални контрацептиви (ОК) и хормонозаместваща терапия (ХЗТ), смятаме за уместно да разгледаме фактите и по-специално евентуалната връзка между екзогенните хормони и рака на гърдата:

а\ орални контрацептиви. Те са познати от 40 години и имат голям брой изследвания, целящи да установят дали след продължителното им прилагане се увеличава риска от РМЖ. Днес се смята, че ОК могат да увеличат вероятността от карцином на гърдата, но не директно, а косвено, чрез модифициране фертилитета на жената (отлагане на възрастта на първата бременност, намаляване броя на ражданията). Изследвания на T. Anderson et al. установяват, че приема на контрацептиви увеличава епителната пролиферация в гърдите на нераждали жени, докато повлияването при раждали е незначително.

Според M. Pike et al. над 10-годишен прием на ОК води до релативен риск (RR) от 1,36 при жени до 45 години, или по 3,1 % риск от РМЖ за всяка година употреба. Продължителният ранен прием преди първото раждане увеличава RR до 1,45.

За отбелязване е, че относителната вероятност от поява на карцином на гърдата след ОК намалява с нарастване на възрастта - RR съответно от 1,7; 1,4 и 1,0 за жени до 35 години; от 35 до 39 и след 40 години.

            б\ Хормонозаместваща терапия.

Тя има доказан благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата и костна система, както и върху качеството на живота при жени в климактериум.

Аргументите от онкологична гледна точка срещу нейното продължително приложение са следните: значителна част от туморите на млечната жлеза имат естрогенни рецептори; наблюдавани са стимулиращи ефекти на естрогените и прогестерона върху клетки от РМЖ in vitro.

Независимо, че липсват сигурни доказателства, че овариалните стероиди предизвикват РМЖ, има неопровержими данни за стимулиращото им действие върху вече съществуващи тумори. Следователно, прилагането на ХЗТ трябва да се предшества задължително от изключване наличието на рак на гърдата преди започване на лечението и последва от периодични контролни прегледи за определяне състоянието на млечните жлези.

Според резултатите от големи епидемиологични обзори, непродължителното приемане на ХЗТ (най-често за лечение на вазомоторни симптоми) е безвредно.

При приложение над 10 години, рискът за карцином на гърдата се увеличава с 28-40 %.

По данни на Iowa Women’sHealthStudy при проследяване на 37 105 постменопалузални жени за 11-годишен период не се намира статически достоверна връзка между субституращата хормонална терапия и заболяваемостта от in situ карциноми или инвазивен дуктален и лобуларен РМЖ.

С цел оптимизиране на решението коя жена трябва да получава ХЗТ, особено при липса на симптоматика, има предложени различни точкови системи, като една от най-популярните в Европа е тази на A. Brzezinski. При общ менопаузален сбор от 5 или повече точки се препоръчва ХЗТ, а при сбор от 4 или по-малко точки такава не се препоръчва (10).

В заключение може да се обобщи, че приложението на ХЗТ в климактериума трябва да бъде аргументирано и преоценявано ежегодно, като се вземат предвид желанието на жената да продължи лечението, възможностите за алтернативна (нехормонална) терапия както и новопубликуваните данни за ХЗТ от текущи проучвания. Същевременно погрешното тълкуване или преувеличаването на вече добре установените рискове от ХЗТ може в някои случаи да лиши жените от едно по-добро качество на живот и потенциални дългосрочни ползи за здравето им.

Медикаменти. Продължителният прием (10 и повече години) на някои антихипертензивни медикаменти, и по-специално блокери на калциевите канали увеличава двукратно риска от последващ РМЖ.

  • Йонизиращо лъчение. Чести рентгенови изследвания или лъчелечение при жени до 40-годишна възраст (по повод болестта на Hodgkin или др.) увеличават опасността от РМЖ.
  • Доброкачествени заболявания с повишен риск за развитие на РМЖ. Пролифериращата фиброкистична болест с атипична (дуктална или лобуларна) епителна хиперплазия се свързва с по-висок (от 4 до 5 пъти) риск от развитие на карцином на млечната жлеза.

Само 5 % от случаите с биопсия по повод на непролиферираща фиброкистична мастопатия за 25-годишен период развиват карцином на гърдата, докато при фамилно обременени жени и такива с атипична хиперплазия този процент е 40 %.

  • Други онкологични заболявания. Доказано е, че жени с предхождащ овариален или ендометриален карцином по-често заболяват от рак на гърдата. РМЖ е и съставна част от някои редки фамилни синдроми, като тези на Li Fraumeni, Cowden’s и Muir.
  • Жените, диагностицирани с РМЖ преди 45 годишна възраст имат 5,4 пъти по-висок риск от развитие на втора локализация в контралатералната гърда. За възраста между 45-54г. този риск е 3,4,а след 55г. намалява до 1,3 пъти. Има данни,които сочат че този риск се увеличава при BMIнад 30 кг./m2 и при HER2 позитивни първични карциноми.

Обобщавайки може да се каже, че при половината от жените, развили карцином на гърдата не се откриват рискови фактори, което показва, че мерките за предпазване (профилактика) трябва да бъдат насочени не само към групите с повишен риск, а към цялата популация.

Фактори, определящи повишен риск от развитие на заболяването

Релативен риск > 2.0

Релативен риск < 1.9

Възрастни жени

Бяла раса

Сев. Америка, Зап. Европа

Висок социално-икономически статус

Фамилност (Iва линия)

Ранно менархе (преди 12 г.)

Наличие на BRCA - Ѕ

Късна менопауза (след 55 г.)

Атипична хиперплазия

Некърмила гърда

Рак на другата гърда

Дълъг прием на естрогени

Гинекологична неоплазия

Обезитас (при постменопаузални)

Йонизираща радиация

Консумация на алкохол

Нераждали или първо раждане след 30 години

 

Книгопис:

  1. Г. Байчев. Епидемиология на заболяването и рискови фактори. В: Неоплазми на млечната жлеза. Заболявания на млечната жлеза, 2-ро издание, Спектър София 2014
  2. Български Национален Раков Регистър. Заболеваемост от рак в България,2010.Том XXI2012г.
  3. American Cancer Society,Breast Cancer:Facts and Figures 2011-2012.Atlanta 2013.
  4. Berry,DA, KA Cronin, SK Plevritis et.al.Effect of Screening and Adjument Therapy on Mortality from Breast Cancer.N Engl,J Med .2005,353:1784-92.
  5. Crew,KD.Breast Cancer:epidemiology and prevention.Columbia University,Break Cancer Maneagement 2013,NY,2013.
  6. Tot T.The theory of the sick lobe.In:Breast Cancer:a lobar disease.T.Tot (ed),Springer,London,2011,1-17
  7. Vogel, VG. Tipping the balance for the primary prevention of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2010,102, (22),1683-5
  8. Riker AI. Breast Diseases – Comprehensive Management. Springer 2015

Основни клинични симптоми

:
  • Болки в гърдата
  • Секреция от зърното
  • Кожни промени в областта на зърното и ареолата
Болките в гърдата са вторият по честота симптом, поради който жените търсят лекарска консултация.
Болката извън менструален цикъл се среща както при пременопаузални, така и при постменопаузални пациентки.
Болката по време на цикъл най-често се проявява по време на късната лутеална фаза на менструалния цикъл и се облекчава в самото му начало.
  • 1
  • 2

Доброкачествени заболявания на гърдата

:
Псевдоангиоматозната хиперплазия (PASH) е процес, който се характеризира с хормоно-зависими стромални промени на гърдата, причинени от пролиферация на миофибробласти, изглеждащи като съдови лезии поради наличието на малки цепковидно подобни пространства.
СЗО определя фиброаденома като „дискретен доброкачествен тумор, който се състои от съединителна тъкан и епителна пролиферация”.
  • 1
  • Доброкачествени тумори
  • Генетични заболявания
  • Аномалии в развитието и растежа на млечната жлеза
  • Възпалителни заболявания

Карцином на млечната жлеза

:
  • Рискови фактори
Карциномът на млечната жлеза (РМЖ) е най-честият злокачествен тумор при жените у нас и в повечето развити страни (25 % от всички злокачествени новообразования) и е на второ място сред причините за смъртност от онкологични заболявания.
  • 1

Заболявания на гърдата при мъжа

:
Най-ранният регистриран случай на мъж с рак на гърдата (РГМ) е описан от Едвин Смит от египетски папирус (3000 – 2500 г.пр.н.е.).
Кандидати за хирургично лечение са пациенти с персистираща гинекомастия, неповлияваща се от медикаментозна терапия, особено в случаите с козметични и/или психологични проблеми, както и при съмнения за злокачествена дегенерация.
Следоперативно се поставя суха или мазева превръзка ,като по преценка се използва антибиотичен унгвент (напр. Bactroban ).
Следоперативно кървене Следоперативното кървене се появява, след като хирургичната интервенция е завършила и то може да бъде резултат от отпускането на артериолите, след като е преминал вазоконстриктивният ефект на адреналина.
Псевдогинекомастията или липомастията се срещат често при мъже с наднормено тегло и трябва да се разграничават от истинската гинекомастия, която се характеризира с твърда дискретна субареоларна тъкан или дифузна фиброжлезиста тъкан, която наподобява на женската гърда.
  • 1
  • 2
  • Заболявания на гърдата при мъжа

 

klinika-po-plastichna-hirurgia-dianova

Facebook

mapБул.Георги Софийски, 1606, София, България

map+359883 427 500