Лекува ли се злокачествен рак на гърдата: какво казва съвременната медицина

Детайли

Последно обновена на Събота, 11 Октомври 2025 22:56

Написана от Д-р Иван Инков

Посещения: 5629

Конференцията St. Gallen за ранния рак на гърдата (начален стадий на рак на гърдата) се провежда на всеки две години във Виена, Австрия. През 2025 г. тя се състоя от 12 до 15 март и събра над 3000 участници от повече от 100 държави – най-голямата аудитория след пандемията. Това е водещ форум за видове рак на гърдата, диагностика и лечение, включително DCIS – карцином ин ситу на гърдата. 

Един от въпросите, които често вълнуват пациентите, е: „Лекува ли се злокачествен рак на гърдата?“ Именно такива ключови теми – за възможностите за излекуване, новите терапии и как се избира най-подходящият подход според подтипа – са във фокуса на дискусиите на St. Gallen.

Програмата беше ръководена от Univ. Prof. Dr. Michael Gnant (Медицински университет – Виена), Prof. Dr. Sibylle Loibl (Goethe University Frankfurt/Main; German Breast Group – GBG, Ной-Изенбург, Германия), Prof. Dr. Med. Beat Thürlimann (Breast Center, Kantonsspital St. Gallen и SwissBreastCare, Bethanien-Spital, Цюрих, Швейцария) и Prof. Dr. Walter Weber (University Hospital Basel, Швейцария). Prof. Dr. Harold J. Burstein (САЩ) модерира панела по трудните теми ясно, структурирано и увлекателно.

В панела участваха почти 80 експерти от всички континенти и над 30 държави, които обобщиха най-новата литература с отлични презентации и дискусии. Финалното гласуване обхвана темите: генетично тестване, DCIS (дуктален карцином in situ), хирургия на гърда и аксила (включително кога се налага мастектомия спрямо органосъхраняваща операция), лъчетерапия, системно лечение според подтипа, лечение при възрастни пациенти, терапия при локорегионален рецидив и олигометастатичен рак на гърдата.

Акценти

• Проучвания като SOUND, INSEMA и SENOMAC промениха подхода към лечението на подмишничните лимфни възли (аксила) и задават нови стандарти. Това пряко влияе на избора на операция на гърдата и намалява нуждата от по-агресивни интервенции.

• Умереното хипофракциониране е стандартният режим при лъчетерапия (по-кратък курс с малко по-големи дози) и често се планира координирано с хормонална терапия при рак на гърдата, когато е показано.

• При DCIS наблюдение без локално лечение все още не се приема за стандартна практика; обичайно се обсъждат органосъхраняваща операция или квадрантектомия, а при избрани случаи – премахване на гърдата.

• Генно-експресионните профили са много важни, но се използват като съвместен фактор при вземане на решение за лечение и само при определени подтипове – например да се оцени кога не се прави химиотерапия при рак на гърдата при нискорискови луминални тумори.

• Според мнозинството от панелистите и аудиторията олигометастатичната болест по принцип може да бъде излекувана с мултимодален подход.

Тази статия е написана от Д-р Иван Инков - гръден хирург-онколог със специализация в областта на заболяванията на млечната жлеза. Има дългогодишен опит в диагностиката, хирургичното и комплексно лечение на рак на гърдата.

Кога се препоръчват генетични изследвания (генетично тестване)?
Експертите не препоръчват рутинно генетично изследване на всички пациенти с ранен рак на гърдата до 70-годишна възраст. Но при жени под 50 години, генетичният тест е силно препоръчан – над 77% от специалистите го подкрепят. Причината? При по-младите жени вероятността за наследствени мутации (напр. BRCA1/BRCA2) е по-висока. При положителен резултат често се обсъждат Луминален тип а/Луминален тип б, тройно негативен рак на гърдата, както и какво означава HER2 негативен статус за терапевтичните решения. В доклада често се коментират Ки 67 проценти (пролиферация) и комбинацията положителните ER и PR с негативен HER2; възможен е и HER2 0 негативен статус.

Премахване на здравата гърда – кога е уместно?
При жени с патогенна мутация в BRCA1/BRCA2, профилактичната мастектомия може да бъде подходяща – решението зависи от индивидуалния риск, възрастта и предпочитанията. Например ~60% от специалистите не препоръчват такава операция при BRCA2 мутация на ≥65 г., тъй като рискът намалява с възрастта.

Какво при други мутации? Половината от експертите подкрепят профилактична операция при мутация в PALB2. При CHEK2 или ATM обикновено се препоръчва интензивно проследяване и скрининг вместо операция.

Какъв тип операция се предпочита?
Когато се премине към профилактична мастектомия, се предпочитат:

• щадяща зърното мастектомия (съхраняване на мамило-ареоларния комплекс);
• незабавна реконструкция – възстановяване на гърдата в същата операция;

Лъчетерапия при ранен рак на гърдата – какво ново?

Лъчетерапията е важна част от лечението и на последния международен форум експертите обсъдиха кога, как и при кого е най-подходящо да се прилага. Често се комбинира лъчетерапия и хормонална терапия при хормонално-чувствителни тумори, а при нискорискови случаи понякога се обсъжда кога не се прави химиотерапия при рак на гърдата.

Лъчетерапията след органосъхраняваща операция остава стандарт!
Когато туморът е премахнат чрез органосъхраняваща операция (напр. квадрантектомия), лъчетерапията е задължителна част от лечението – утвърден световен стандарт, включително при карцином ин ситу на гърдата (DCIS). Отказ от лъчетерапия след органосъхраняваща операция не се препоръчва, освен в строго подбрани изключения.

По-кратка, но ефективна лъчетерапия
Все по-често се използват по-кратки схеми – хипофракциониране. Това важи за:
• облъчване на цялата гърда;
• частично облъчване;
• облъчване на гръдната стена след мастектомия;
• облъчване на лимфните възли.
Умереното хипофракциониране (15–16 дни) е новият стандарт при много ситуации.

Пример: Жена на 52 г. с малък хормонално-чувствителен тумор
43% от експертите биха препоръчали ултракратка схема от 5 дни (FAST-FORWARD), а 40% – стандартно 15–16-дневно облъчване. При положителните ER и PR с негативен HER2 често се планира лъчетерапия и хормонална терапия; в част от тези нискорискови случаи може да не се налага химиотерапия.

Старите схеми с 25 лъчетерапевтични сесии вече не се считат за необходими при такива нискорискови случаи.

При по-големи или по-рискови тумори
След химиотерапия или при по-големи тумори умереното хипофракциониране (15–16 дни) остава най-подходящо.
• При T3 (тумор над 5 см) и 1 засегнат възел (N1) – 77% го препоръчват.
• При 2 засегнати възела – 58% го предпочитат.
При тройно негативен рак на гърдата и/или висок риск често се включва и облъчване на регионалните лимфни зони.

При малки тумори и без засегнати лимфни възли
При тумори <2 см, без разпространение в лимфните възли, лъчетерапията остава стандарт:
• 58% избират частично облъчване (PBI);
• 41% – облъчване на цялата гърда (WBI).

Лъчетерапията след операция (органосъхраняваща или след мастектомия) е персонализирана според подтипа и риска. Планът се съгласува с останалото лечение (напр. хормонална терапия при рак на гърдата), за да се постигне максимален ефект с възможно най-кратка и удобна схема.

Можем ли да избегнем операция на лимфните възли?
Нови изследвания (AMAROS, Z0011, SENOMAC) показват, че в много случаи може да се избегне пълно премахване на лимфни възли, ако зоната се облъчва правилно. Това спестява риск от усложнения като лимфедем — често описван от пациентите като оток на ръката след операция на гърдата.

Специални случаи

Жена на 60 г., менопауза, нискорисков тумор, чисти лимфни възли на ехограф:
• 41% от експертите биха пропуснали операция на лимфните възли и биха направили само облъчване.
• В реалната практика мнозина са по-внимателни: 48% предпочитат операция + частично облъчване.
Това важи особено след органосъхраняваща операция (напр. квадрантектомия). В подобни ситуации често се комбинира лъчетерапия и хормонална терапия, особено при хормонално-чувствителни тумори.

След предварително (неоадювантно) лечение
• Ако след химиотерапия има остатъчни метастази в лимфните възли, 82% от експертите препоръчват облъчване на гръдната стена (PMRT) след мастектомия.
• Ако туморът е намалял, а възлите са чисти — мненията са разделени поравно.
• При 1 от 4 засегнати лимфни възела след химиотерапия: повечето биха избрали само облъчване (особено при HER2+ или тройно негативен рак на гърдата); малко специалисти препоръчват нова операция.
Тук често се обсъжда и кога не се прави химиотерапия при рак на гърдата занапред, ако биологията позволява преминаване към таргетна или хормонална терапия при рак на гърдата.

Деескалация при по-възрастни жени
При жени над 70 г. с рак с нисък риск се проучва дали може да се използва само лъчетерапия или само хормонално лечение. Повечето експерти (59%) все пак предпочитат комбиниран подход — лъчетерапия и хормонална терапия. Само 13% биха лекували само с лъчетерапия, защото данните със дълго проследяване са ограничени. Отказ от лъчетерапия или отказ от хормонална терапия при рак на гърдата се обсъжда индивидуално според риска и предпочитанията.

И тук биологията е важна

Дори при 74-годишна жена с ранен стадий, повечето лекари искат да знаят: 

• какъв е туморният тип;
• какво е клетъчното делене (Ki-67);
• има ли генетични рискове.

Това ще помогне да се прецени дали е безопасно да се пропусне лъчетерапия.

DCIS (дуктален карцином in situ) / карцином ин ситу на гърдата: какво означава и какво е новото?
DCIS е неинвазивен процес (стадий 0), при който атипичните клетки са само в млечните канали, без нахлуване в околната тъкан. Обичайно се открива на мамография преди симптоми. Добрата новина: при чист DCIS кога не се прави химиотерапия при рак на гърдата е ясен въпрос — химиотерапия не се прилага рутинно, защото няма инвазия или разсейки.

Доскоро стандартът беше: операция + лъчетерапия (RT). Новите данни позволяват по-„точно премерено“ лечение — нито твърде агресивно, нито недостатъчно, особено когато биологията е благоприятна (напр. положителните ER и PR с негативен HER2 / HER2 0 негативен статус).

Какво обсъдиха експертите тази година?

Възрастта има значение
• По-млади жени (напр. 40–55 г.) с малки, хормонално чувствителни DCIS лезии:
◦ 97–99% от специалистите препоръчват лъчетерапия след органосъхраняваща операция (квадрантектомия).
◦ ~60% добавят хормонална терапия (ET), която намалява риска от локален рецидив; това е класически пример за комбиниране на лъчетерапия и хормонална терапия.
• По-възрастни жени (напр. ~70 г.):
◦ 64% биха препоръчали лъчетерапия;
◦ 36% не биха добавили допълнително лечение при нискорисков профил. В избрани случаи може да се обсъжда отказ от лъчетерапия, но само след внимателна оценка на риска.

Размерът на огнището е важен
• При лезия <1 см около половината експерти биха назначили лъчетерапия; останалите — не, ако рискът е нисък.
• При DCIS >3 см почти всички препоръчват лъчетерапия след операция, дори при чисти резекционни линии.

Генетичен и биологичен риск

• Нисък геномен риск (специални тестове) + малка лезия:
◦ 43% биха пропуснали лъчетерапия; част от тях биха дали само хормонална терапия.

• Висок генетичен риск:
◦ никой не пропуска лъчетерапия;
◦ над половината препоръчват лъчетерапия с хормонална терапия.

Може ли DCIS да се наблюдава вместо да се оперира?

Има проучвания (напр. COMET) за активно наблюдение без операция/лъчетерапия. Засега експертният консенсус е, че това не е стандарт. Дори при 70-годишни с малки огнища ~90% биха препоръчали операция; само ~19% биха обмислили хормонална терапия и наблюдение в много подбрани ситуации.

Хирургия при DCIS и носителки на генетични мутации

Профилактични операции – кога?

• При BRCA2 над 65 г. мнозинството (≈60%) не препоръчват двустранна мастектомия, тъй като рискът намалява с възрастта.

• Когато все пак се препоръча профилактична операция:
◦ >75% предпочитат щадяща зърното мастектомия с незабавна реконструкция;
◦ това важи и за здрави жени с висок риск, и за пациентки с диагностициран рак.

При DCIS кога се налага мастектомия? — при обширни, мултифокални лезии, неясни или позитивни ръбове след повторни опити за органосъхраняване, неблагоприятна анатомия или силно изразено лично предпочитание.

Кога се избира органосъхраняваща операция?
• Единодушно: когато е възможно, се предпочита квадрантектомия и съхраняване на гърдата.
• Премахване на гърдата (мастектомия) не бива да се прави рутинно при нискорисков DCIS. Въпреки това в някои региони до 40% от пациентките все още получават мастектомия без ясна необходимост — тенденция, която експертите искат да променят.

Практически извод: при DCIS стандартът е операция + персонализирана лъчетерапия според риска; хормонална терапия се добавя при хормонално чувствителни лезии. Химиотерапия при рак на гърдата не е част от лечението при чист DCIS.

Не сте сигурни? Поискайте второ мнение и обсъдете алтернативи!

Вие сте в центъра на решението — информираността ви дава сила.

„Стражевият“ лимфен възел и подмишничните възли – кога е нужна биопсия?
Когато се диагностицира рак на гърдата, важно е да се разбере дали болестта се е разпространила към аксилата. Това става чрез биопсия на стражевия лимфен възел (SLNB) – първият възел по пътя на лимфния отток. Полезно е да знаете и разлика между биопсия и хистология: биопсията е вземането на тъкан, а хистологично изследване на тумор/възли е микроскопският анализ, чиито хистология резултати насочват следващите стъпки.

Какво казват проучванията SOUND и INSEMA?
Големи изследвания показаха, че при част от пациентките (малък<2см, нискорисков тумор - без агресивни хистологични характеристики, мултифокалност, мултицентричност; нормален ехограф на аксилата - сN0) е възможно да се избегне SLNB. Това спестява риск от лимфедем – често усещан като оток на ръката след операция на гърдата. Въпреки това изводите не важат за всички.

INSEMA показва, че пропускането на SLNB води до значимо по-малко болка, оток и ограничена подвижност на ръката, без разлика в общото качество на живот. SOUND също докладва по-малко странични ефекти при пропускане на SLNB. 

Кога биопсията е задължителна?

При тройно негативен рак на гърдата (TNBC) с тумор ~2,5 см – 100% от експертите препоръчват SLNB, дори при нормален ехограф.

При HER2-позитивни тумори – 62% препоръчват биопсия на възел, включително когато туморът е хормонално чувствителен (ER+/PR+).

При по-агресивна биология / по-голям риск (високи Ki-67 проценти, неблагоприятен подтип) SLNB не се пропуска.

Кога може да се избегне биопсия?

При хормонално чувствителен тумор (положителните ER и PR с негативен HER2), до 2 см, умерено диференциран G2 инвазивен дуктален карцином, при жена около 60 г.: 53% биха пропуснали SLNB.

Някои поставят още по-строги граници: само при тумори <1 см (15,9%) или <1,5 см (5,8%).
Това подчертава, че решението е индивидуално и зависи от точните характеристики на тумора.

Лобуларен срещу дуктален карцином – има ли разлика?
Да. При инвазивен лобуларен карцином (по-рядък) 60% от специалистите НЕ биха използвали същите критерии за пропускане на SLNB, както при по-честия инвазивен дуктален карцином. Причината е по-трудната образна оценка при лобуларния тип.

Какво се променя при предоперативно (неоадювантно) лечение?
Понякога химиотерапия при рак на гърдата или биологична терапия се дава преди операцията.

Ако след лечението има останали метастази във възли (напр. 1 от 4 засегнат): 58% биха препоръчали само облъчване на възлите; 18% – аксиларна дисекция (ALND). Склонността към ALND е по-голяма при TNBC, HER2-позитивни тумори и при повече засегнати възли.

Ако туморът е намалял и възлите са чисти, мненията се разделят – решението зависи от биологията и образните/патологични данни. (Тук понякога се обсъжда и кога не се прави химиотерапия при рак на гърдата в следващите етапи, ако рискът е нисък.)

Важно уточнение
Деескалацията на хирургията не бива „автоматично“ да се компенсира с по-интензивна лъчетерапия. Нужен е баланс с оглед на подтип, размер и рискови фактори.

Какво да запомните?
• Решението дали да се направи биопсия на лимфните възли зависи от много индивидуални фактори:
o биология на тумора (ER, PR, HER2);
o размер и вид на тумора;
o резултати от образни изследвания (ехограф, мамография, ЯМР);
o дали е проведено предоперативно лечение.
• Все по-често се избягват ненужни операции – но само когато това е безопасно.

Системно лечение при тройно негативен рак на гърдата (TNBC) — какво е важно да знаете

TNBC означава, че туморът няма хормонални рецептори (ER/PR) и е HER2 негативен. С други думи, тук „какво означава HER2 негативен“ е: липса на свръхекспресия/амплификация на HER2 (често с HER2 0 негативен статус). За разлика от Луминален тип А и Луминален тип Б, при TNBC основата е химиотерапия при рак на гърдата, към която все по-често се добавя имунотерапия — част от групата „нови лекарства за рак на гърдата“.

Кога се започва лечение след операция (адювантно)?

Тумор <0,5 см и чисти лимфни възли: химиотерапия при рак на гърдата — може да се пропусне.

Тумор ≥0,5 см: >76% от експертите препоръчват адювантна химиотерапия.

Пример (стадий I, 1,1 см, G3)
Най-често предпочитан режим:

таксан + карбоплатина →

антрациклин/циклофосфамид (TCb→AC).
Това важи и при 1 засегнат възел (~39,7%), и при 3 възела (~50%). Това са типични видове химиотерапия при рак на гърдата за TNBC.

Имунотерапия в адювантна среда
Около 25% от специалистите биха добавили пембролизумаб след операция, но това все още не е универсален стандарт.

Допълнителни фактори
При 1,2 см TNBC без засегнати възли, но с високи TILs:

• 87% биха препоръчали химиотерапия при 50-годишна;
• 77% — дори при 68-годишна.

Често се гледат и Ki-67 проценти (по-високи стойности подсказват по-агресивно поведение и по-висок риск от рецидив при тройно негативен рак).

Кога започваме лечение преди операция (неоадювантно)?

Тумори >2 см: >70% започват химио + имунотерапия още преди операцията, дори при чиста аксила.

При 1,75 см мненията са разделени (под 50% започват неоадювантно).
Предоперативният подход може да намали тумора, да улесни хирургията и да покаже как тялото реагира.

Ако имунотерапия (пембролизумаб) не е възможна (напр. стадий II, възли-позитивен TNBC)

87% избират интензивен TCb→AC;

13% — схема без платина.

Кой пембролизумаб режим е най-предпочитан?
При стадий II с лимфни метастази:

48% избират ежеседмичен паклитаксел + карбоплатин, последван от антрациклин на 3 седмици (AC).

След операция — продължава ли имунотерапията?

При пълен патоморфологичен отговор (pCR): 88% биха продължили пембролизумаб (до общо 1 година).

При остатъчен тумор <1 см, без засегнати възли: 76% продължават пембролизумаб и добавят капецитабин — „хапчета вместо химиотерапия“, т.е. перорална форма на цитостатик.

Ролята на олапариб (PARP инхибитор) при gBRCA1

При pCR след пембролизумаб: 85% не добавят олапариб.

При остатъчен тумор в възли: 66% биха комбинирали пембролизумаб + олапариб (комбинацията все още не е официално одобрена; налични са ранни данни за безопасност).

Ако MRD (минимална остатъчна болест) е положителен при pCR

• 64% не добавят ново лечение;
• 24% биха добавили капецитабин.

На този етап експертите са 50:50 дали MRD трябва да се използва рутинно.

Химиотерапия странични ефекти: умора, гадене, косопад, периферна невропатия (изтръпване/мравучкане). Повечето са контролируеми; кажете на екипа при симптоми.

Кога се отказва химиотерапия или се променя режимът? При тежки токсичности, съпътстващи заболявания или когато очакваната полза е ниска — решението е строго индивидуално.

За ранни стадии без разсейки („злокачествен тумор без разсейки“) целта е излекуване; въпреки това при TNBC проследяването е важно за ранно улавяне на рецидив.

Ако лекуващият спомене, че „в този подтип кога не се прави химиотерапия при рак на гърдата“, обикновено се касае за много малки тумори и нисък клиничен риск.

TNBC е предизвикателен подтип, но днес имаме повече опции: съвременни схеми от видове химиотерапия при рак на гърдата, имунотерапия и таргетни подходи при носителки на BRCA. Планът се персонализира според размер, възли, Ki-67 проценти, образни и хистологични данни — за максимална ефективност и минимално ненужно лечение.

Хормонална терапия при рак на гърдата и CDK4/6 инхибитори – новостите при HR+/HER2−
Хормонално чувствителният рак (ER+/HER2−) е най-честата форма. Тук е важно „какво означава HER2 негативен“: липса на свръхекспресия/амплификация на HER2 (често описвано като HER2 0 негативен статус). При положителните ER и PR с негативен HER2 туморът се повлиява от хормонална терапия при рак на гърдата (ET); често подтипът е Луминален тип А (по-спокоен) или Луминален тип Б (по-агресивен, по-високи Ki-67 проценти). При част от пациентите към ET се добавя CDK4/6 инхибитор — таргетна терапия от групата на нови лекарства за рак на гърдата.

Как се решава кой има нужда от допълнително лечение?

• Генетични тестове (напр. Oncotype DX) – числова оценка на риска от рецидив;
• Ki-67 проценти – по-висока стойност = по-бърз растеж (ориентир за „Ki-67 норма“ зависи от лабораторията и контекста);
• Брой засегнати лимфни възли;
• Възраст и менопаузален статус;
• Хистологични детайли (напр. умерено диференциран аденокарцином G2) от разчитане на хистологичен резултат.

Примери от практиката
Ако имате 1 засегнат лимфен възел:
• При Oncotype 23 → 58% препоръчват химиотерапия при рак на гърдата, последвана от ET + CDK4/6 инхибитор.
• При Ki-67 = 30% → 66% препоръчват същото.
• При по-нисък Oncotype (18) → някои все пак добавят CDK4/6i, ако общият риск е висок.

При нисък генетичен риск и малки тумори се обсъжда кога не се прави химиотерапия при рак на гърдата.

По-млади жени (предменопауза)
• 31 г., 1,4 см, 1 възел, Oncotype 18: 60% биха дали ХТ → ET + CDK4/6i.
• Същото при 50 г.: 34% биха включили ХТ; други биха стартирали само ET + CDK4/6i.

В по-млада възраст, дори при по-нисък генетичен риск, често се избира по-интензивно лечение. (При органосъхраняваща операция стандартно се планира лъчетерапия и хормонална терапия.)

След неоадювантна химиотерапия
Ако предоперативното лечение е дало добър отговор, но има остатъчен тумор:
• При чисти възли → 57% добавят CDK4/6i към ET.
• При един позитивен възел → 86% добавят CDK4/6i.

Още примери при предменопаузни жени
• 45 г., 2,5 см, N0, Oncotype 21 → 60% избират ХТ + ET.
• С Ki-67 = 21%: 40% → ХТ + ET; 30% → GnRH (потискане на яйчници) + AI (ароматазен инхибитор).

Може ли хормоналната терапия да е достатъчна?
Да — при Луминален тип А, малък тумор и нисък генетичен риск: GnRH + ET може да е достатъчно.

След менопауза
• Тумор 2,1 см, N0:
– Oncotype 26 → 62% дават ХТ + AI;
– Ki-67 = 26% → 40% дават същото.
• При засегнати възли: дори при нисък Oncotype (11) ~50% добавят CDK4/6i + AI.

Конкретни клинични случаи
• 50 г., нисък ER (5%), голям тумор → често се избира имунотерапия (пембролизумаб) + ХТ преди операция.
• 60 г., ER+ PR+, 3/11 възела, Oncotype 13 → 71% не добавят ХТ, а само ET.
• 57 г., Oncotype 25, N0 → 38% AI + CDK4/6i; 41% само AI; 22% добавят ХТ.

Колко дълго да продължи ET?
• При 1 засегнат възел: 7–8 години;
• При по-висок риск/повече възли: до 10 години;
• При нисък риск (Oncotype <30): обикновено 5 години, но се обсъжда удължаване.
Важно: спиране на хормонална терапия се прави обмислено; самоволен отказ от хормонотерапия при рак на гърдата не се препоръчва.

Ако MRD/ctDNA е положителен
• При нормални образни → ~60% продължават текущата ET и проследяват.
• При мутация ESR1 → често се сменя AI с фулвестрант.

Специфични мутации
• PALB2 при ER+ → 68% биха предложили олапариб като добавка към ET.
• Мъже с ER+ рак:
– Стадий I → тамоксифен стандарт;
– Стадий II → може да се обсъди и CDK4/6i.

Хирургия на подмишницата и лечение при олигометастатичен рак на гърдата: какво трябва да знаете

Какво означава „олигометастатична“ болест?
Това е форма, при която има само 1–5 далечни огнища в един орган (кост, черен дроб, мозък). Макар да е напреднал стадий, при стриктна селекция и навременна, персонализирана терапия е възможен дългосрочен контрол, а понякога и излекуване. (Важно уточнение: „последен стадий на рак на гърдата“ ≠ непременно олигометастатична болест — тук целта често е активна, лечебна стратегия.)

Какво се прави с лимфните възли в подмишницата (аксила) при „олигометастатична“ болест?
Ако няма клинични и ехографски данни за засегнати възли:

71% от специалистите биха направили биопсия на стражевия лимфен възел (SLNB) — минимално инвазивен начин да се провери има ли разпространение.

21% биха избегнали всякаква операция на аксилата при нисък риск.

Само 6% биха избрали аксиларна дисекция (ALND), 1,5% — само лъчетерапия.

Това отразява тенденция към деескалация и щадящи подходи, когато е безопасно.

Малко насоки за термините: „биопсия“ е вземането на тъкан, а „хистологично изследване на тумор“ е анализът под микроскоп. Тази разлика между биопсия и хистология е важна, защото именно хистология резултати определят следващите стъпки.

Какво при олигометастатична болест?

HER2-позитивен рак с единична костна метастаза (47 г., добър отговор на TCbHP)

76% препоръчват:
• операция на гърдата и аксилата;
• лъчетерапия;
• поддържащо HER2-насочено лечение (трастузумаб + пертузумаб).

15% биха избегнали операция/облъчване и биха дали само поддържаща терапия.
(Това са примери за комбиниране на нови лекарства за рак на гърдата с локални методи.)

Единична мозъчна метастаза (след стереотактична RT + TDxd)

52% биха продължили само с TDxd;

29% — с операция/облъчване на гърдата/аксила + системно лечение;

Малцина биха се върнали към TCbHP.

TNBC (тройно негативен) с единична метастаза в черния дроб (53 г., остатък 1,3 см)

45% → пембролизумаб + облъчване + капецитабин („хапчета вместо химиотерапия“);

29% → само пембролизумаб;

26% → пембролизумаб + облъчване.

(При TNBC често се използват интензивни видове химиотерапия при рак на гърдата; кога се отказва химиотерапия се преценява индивидуално при тежки токсичности или ниска очаквана полза.)

HR+/HER2− с единична костна метастаза (63 г., 3/… възела позитивни)

75% избират хормонална терапия при рак на гърдата + CDK4/6 инхибитор (таблетна таргетна терапия);

21% добавят химиотерапия + лъчетерапия преди ET.

Ако метастазата е само в гръдната кост (стернум) и аксилата изглежда чиста:

68% биха направили SLNB;

22% биха избегнали операция на аксилата.

Може ли олигометастатичният рак да бъде излекуван?

В подбрани случаи — да. По-често при:

• ограничени метастази (един орган);
• отличен отговор на системното лечение;
• добра обща кондиция и по-млада възраст.

87% от експертите и 93% от аудиторията на конгреса подкрепят активната, „лечебна“ стратегия при стриктна селекция.

Олигометастатичният рак не е задължително „краен етап“. Текущата тенденция е към деескалация — особено за аксиларните операции — без автоматично „наказателно“ усилване на друга терапия. Не бива деескалация в един компонент да означава ескалация в друг. Нужно е индивидуализиране и баланс между локално и системно лечение, с ясна цел: максимална ефективност при минимално ненужно натоварване.

Литература:

1. Ditsch N, Gnant M, Thomssen C, Harbeck N. St. Gallen/Vienna 2025 Summary of Key Messages on Therapy in Early Breast Cancer from the 2025 St. Gallen International Breast Cancer Conference. Breast Care (Basel). 2025 May 3:1-10. doi: 10.1159/000546080. Epub ahead of print. PMID: 40546709; PMCID: PMC12180904.

2. Reimer, T., Stachs, A., Veselinovic, K., Polata, S., Müller, T., Kühn, T., Heil, J., Ataseven, B., Reitsamer, R., Hildebrandt, G., Knauer, M., Golatta, M., Stefek, A., Zahm, D., Thill, M., Nekljudova, V., Krug, D., Loibl, S., & Gerber, B. (2022). Patient-reported outcomes for the Intergroup Sentinel Mamma study (INSEMA): A randomised trial with persistent impact of axillary surgery on arm and breast symptoms in patients with early breast cancer. eClinicalMedicine, 55. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2022.101756.

3. Reimer, T. (2023). Omission of axillary sentinel lymph node biopsy in early invasive breast cancer. The Breast : Official Journal of the European Society of Mastology, 67, 124 - 128. https://doi.org/10.1016/j.breast.2023.01.002.

• Следваща >