Разлика между киста и рак на гърдата

Детайли

Създадена на Събота, 09 Септември 2023 23:28

Последно обновена на Четвъртък, 03 Октомври 2024 14:08

Написана от Д-р Иван Инков

Посещения: 6775

В тази статия ще получите информация относно:

• От какво се появява киста на гърдата?
• Видове кисти и техният риск от рак на гърдата
• Какво е терминална дуктуло-лобуларна единица?
• Кога се отстранява киста на гърдата?
• Разлика между киста и рак на гърдата
• Ехографски критерии и белези на доброкачественост и злокачественост при кистите на млечната жлеза
• Оценка по BI-RADS и различни диагностични и терапевтични подходи при установени кисти на гърдата

Информацията от статията не одобрява никакви лечения или лекарства като безопасни, ефективни или одобрени за лечение на конкретен пациент. Статията е базирана на съвременни препоръки и проучвания с доказана клинична полза!

Какво представляват кистите на гърдите?

Кистите на млечната жлеза са образувания с кръгла или елипсовидна форма, които съдържат течност. Те се получават в резултат на натрупване на течност в терминалната дуктуло-лобуларна единица (ТДЛЕ) поради разтягане или запушване на млечен канал.[1]

Какво е терминална дуктуло-лобуларна единица?

ТДЛЕ е основна функционална единица на гърдата и от нея произлизат по-голямата част от доброкачествените и злокачествените тумори.

Млечната жлеза се състои от паренхим (жлезна тъкан) и строма (колагенова съединителна тъкан, мастна тъкан, нерви, кръвоносни и лимфни съдове). Паренхимът се състои от 15-20 дяла (лоба) с различен брой млечни канали и делчета (лобули). Всеки дял е съставен от 20-40 крайни (терминални) разклонения наречени лобули, всеки, от които е изграден от ацини, произвеждащи мляко и малки каналчета (дуктули), вливащи се в един терминален канал, последван от сегментни каналчета, а след това и в общи, които завършват с 10-15 отвора на зърното. Лобулът със своите вътре- и извънлобуларни каналчета образуват терминалната дуктуло-лобуларна единица.[2]

Лобулите са 4 типа:

- тип 1 и 2 са незрели и се срещат при нераждали жени, по време на бременност до 32-ра г.с., тип 1 се появява и при жени в менопауза вследствие на процеса на обратно развитие на гърдата. Те имат по-висок риск за рак на гърдата.

- тип 3 и 4 са зрели лобули след 32 гестационна седмица. Тип 3 се сещат в 5-10% при нераждали жени. Тe се характеризират с минимален риск за рак на гърдата. [3]

Активно делене на клетки (пролиферация) е установено в ТДЛЕ (66%), лобули от тип 1 (22%), тип 2 (4%) и тип 3 (1%). Лобули от тип 4 са открити при кърмещи жени и не са свързани с пролиферативни промени. Нивата на пролиферация през различните периоди от живота на жената определят до голяма степен риска от заболявания на гърдата. По време на кърмене и менопауза настъпва процес на обратно развитие (инволуция) в ТДЛЕ.[3] Фактори, които могат да забавят този процес и потенциално да повишат риска от рак на гърдата са раждаемост - играе двойна роля (повишава риска в първите 10 години след раждането за базалоиден тип карцином (ТНГК), но се проявява като протективен фактор в менопауза за хормонопозитивен рак на гърдата); фамилна история за рак на гърдата; ранна първа менструация (<12 години) и прием на хормоно-заместителна терапия за менопауза. [22]

Рискови фактори за рак на гърдата - скрининг и превенция  

Лобулите имат различна степен на делене на клетки в зависимост от фазите на менструалния цикъл:

- седмица 1 = 100%,

- седмица 2 = 82%,

- седмица 3 = 106%,

- седмица 4 = 318%.

Тези данни показват хормоналните промени, които могат да влияят на млечната жлеза по време на менструация, а също така и обясняват защо именно първата фаза на менструалния цикъл (фоликуларна) е най-подходящото време за провеждане на мамологичен преглед (5-12 ден), тъй като нивата на хормоните са най-ниски.[21] 

Промените в нивата на естроген и прогестерон по време на менструалния цикъл могат да влияят на млечната жлеза и да предизвикат образуването на кисти, а също така, ако една жена, която има кисти посети мамолог към края на лутеалната фаза - 21-28 ден, те могат да изглеждат по-големи по размер. 

Естрогените и прогестогените действат чрез и с прото-онкогени и растежни фактори, за да повлияят на пролиферацията на клетките на гърдата и причините за рака на гърдата. Естрогенът причинява делене на интралобуларните дуктални клетки, а прогестеронът повишава деленето на лобуларните клетки на ТДЛЕ в лутеалната фаза.[21]

Влиянието на хормоналните промени по време на менструация, ролята на клетъчната пролиферация и намаляване на степента на обратно развитие на ТДЛЕ са едни от основните фактори за развитие на кисти и рак на гърдата. 

Кои доброкачествени заболявания са с повишен риск за рак на гърдата?

Доброкачествените заболявания на гърдата се разделят на непролиферативни и пролиферативни с или без атипия. С терминът атипия се означават аномалии в клетъчната структура и функция, които са свързани с повишен риск от развитие на злокачествени заболявания.

Непролиферативни заболявания на гърдата – обикновени кисти, галактоцеле, папиларни апокринни промени, обикновена хиперплазия.

Пролиферативни заболявания на гърдата без атипия – обикновена дуктална хиперплазия, интрадуктален папилом, папиломатоза, склерозираща аденоза, аденоми, фиброаденоми, псевдоангиоматозна стромална хиперплазия.

Безплатна 3Д Ехография на млечни жлези (ABUS) с Пакет за женско здраве "ЖАСМИН" в МДЦ Превентика през Октомври при д-р Инков!

Пролиферативни заболявания на гърдата с атипия (с повишен риск за рак на гърдата) – атипична дуктална хиперплазия, атипична лобуларна хиперплазия, лобуларен карцином ин ситу.[4]

Видове кисти на млечната жлеза:

Кистите на млечната жлеза са често срещани образувания при жени между 35 – 50 години. Те се разделят на обикновени, усложнени (възпалени) и комплексни кисти въз основа на ехографски характеристики.

1. Обикновени кисти – добре ограничени образувания със силно задно акустично усилване (бял сигнал под кистата), без вътрешно ехо и твърди образувания в нея (сиви зони в кистата). Кисти с тънки прегради с дебелина под 0,5 мм, без наличие на съдов сигнал на доплер, се определят като обикновени кисти.[5]

Групираните микрокисти и кистите с тънки прегради са подгрупи на обикновените кисти. Локализирани са в лобуларната част на ТДЛЕ. Те представляват клъстер от обикновени кисти, всяка от които е по-малка от 2 до 3 мм, без отделни твърди компоненти. [5,6]

2. Усложнени (възпалена киста на гърдата) – ограничени образувания с овална или кръгла форма, с незабележима стена и задно ехоусилване (може да липсва при кисти <5мм), с подвижни вътрешни частици около течността, без данни за съдов сигнал на доплер в кистата. Локализирани са в ТДЛЕ. Срещат се между 40-50 години. Риск за рак на гърдата - 0.3%.[5]

Изображенията показват различни видове усложнени кисти. Снимка 1 (горе вляво) - показва малки холестеролови кристали във вътрешността на кистата със силно задно усилване (бял сигнал под формацията), овална форма и тънка стена <0.5мм. Снимка 2 (горе вдясно) - изобразява задебеляване на вътрешната стена с промяна на течността, със задно усилване. Снимка 3 (долу вляво) - усложнена киста с подвижни вътрешни частици с тънка стена. Снимка 4 (долу вдясно) - демонстрира се повишен съдов сигнал около кистата, данните от тънко-игленна аспирационна биопсия потвърждават абсцес.  

3. Комплексни кисти - Те се определят чрез ултразвукови критерии като образувания с дебели стени и/или прегради, по-големи от 0,5 мм, с наличие на течни и твърди компоненти, със слабо задно усилване. Могат да имат съдов сигнал на доплер в кистата.[5]

Изображенията показват различни видове комплексни кистозни образувания. Снимка 1 (горе вляво) - показва дебелостенно киста с наличие на твърда компонента във вътрешността й. От препоръчаната дебелоигленна биопсия (кор биопсия) и последващото й отстраняване резултати показват папиларен карцином с микроинвазия. Снимка 2 (горе вдясно) - изобразява наличие на образувание във вътрешността на кистата. Диагноза - апокринна метаплазия (пролиферативно доброкачествено заболяване). Снимка 3 (долу вляво) - комплексна киста с наличие на твърди компоненти (сивите зони във вътрешността на кистата). Диагноза - фиброкистозни промени. Снимка 4 (долу вдясно) - демонстрира се повишен съдов сигнал в образуванието, данните от хистологията показват умерено диференциран g2 инвазивен дуктален карцином (тройно негативен рак на гърдата).  

Различават ли се симптомите на кистите от тези на карцинома на гърдата? 

1. Кисти на млечната жлеза:

• Често предизвикват болка или дискомфорт в гърдите, особено ако се развиват бързо или станат големи.
• Обикновено са меки и подвижни при палпация (докосване).
• Могат да се появят в едната или и двете гърди.
• Обикновено имат окръгла или елипсовидна форма.
• Увеличават се и намаляват в размер по време на менструалния цикъл.
• При пункция може да се евакуира бистра течност, което често потвърждава, че става въпрос за киста.

2. Карцином на гърдата:

• Обикновено не причиняват болка, особено в ранните стадии.
• Могат да предизвикват появата на безболезнени уплътнения, бучки или втвърдени зони в гърдата.
• Не изчезват или намаляват в размер по време на менструалния цикъл.
• Рисковите фактори за рак на гърдата включват възраст, семейна история на рак на гърдата, генетични фактори, хормонални фактори и други.

Категории BI-RADS:[7]

BI-RADS оценките се използват като препоръка при вземането на клинични решения и необходимостта от биопсия:
BI-RADS 0 = Непълна – Нуждаете се от допълнителна оценка на изображения и/или предишни ехографии или мамографии за сравнение
BI-RADS 1 = Нормална
BI-RADS 2 = Доброкачествена
BI-RADS 3 = Вероятно доброкачествена (от 0 до под 2% вероятност за злокачественост)
BI-RADS 4A = Слабо подозрение, с 2 до 10% вероятност за злокачественост
BI-RADS 4B = Умерено подозрение, над 10 до 50% вероятност за злокачественост
BI-RADS 4C = Силно подозрение, над 50 до 95% вероятност за злокачественост
BI-RADS 5 = Много голяма вероятност за злокачественост над 95%
BI-RADS 6 = Злокачествено заболяване, доказано чрез биопсия

Обикновени, групирани и повечето усложнени (възпалени) кисти са BI-RADS 2 (доброкачествени) и при тях не е оправдано извършването на биопсия.

Понякога усложнените кисти могат да бъдат определени като вероятно доброкачествени (BI-RADS 3), което изисква проследяване през 6 месечен период.

Комплексните кисти трябва да бъдат поставени в категории BI-RADS 4 или 5. При тях се препоръчва биопсия.

Риск от злокачественост
Няма повишен риск за рак на гърдата при образувания определени като обикновени кисти. [8,9]

При усложнените кисти рискът е под 1%. [5,8,9]

Въпреки това, рискът от злокачествено заболяване при комплексна киста варира от под 1% до 23%. Широкият диапазон от злокачествени находки може да се дължи отчасти на техническата точност на ултразвука за разграничаване на твърди от течни компоненти на образуванията на гърдата, качество на апаратурата, и интерпретацията на ултразвуковите находки (опит на мамолога).[8,10,11,12]

Ултразвуковите характеристики, които увеличават вероятността от злокачествено заболяване в комплексната киста на гърдата са: удебелени стени на кистата, дебели прегради, смесени кистозни/твърди компоненти, лобули, хиперехогенност, повишен съдов сигнал в кистата. Наличието на два или повече ултразвукови критерия се свързва с 10- до 14-пъти увеличение на риска от рак на гърдата.[11,13]

Разлика между киста и фиброаденом 

Други образни методи за диагностика на кисти:

Мамография – тя обикновено изобразява големи кисти или група от малки кисти като образувание или уплътнение, което има добре определени и частично затъмнени граници. Малките микрокисти обикновено не се визуализират на мамография.

ЯМР - Магнитно-резонансната томография изобразява кистата като кръгла или овална, ясно определена формация. По подобен начин се изобразяват и групираните кисти. Подозрителните кистозни лезии, открити случайно при ЯМР на гърдата, трябва да предизвикат допълнителна оценка с ултразвук.

Как се лекуват кистите на млечната жлеза

След като дадено образувание на гърдата бъде определено като киста чрез ултразвук, по-нататъшното диагностично поведение зависи от клиничното представяне на пациента (симптоми за болка, дискомфорт, напрежение и др.), характеристика на образа и оценка по BI-RADS.

1. Обикновени кисти и групирани микрокисти не изискват биопсия. Те се считат за доброкачествени (BI-RADS 2)[14-16]

При наличие на възпаление може да се извърши пункция на кистата на гърдата или тънко-игленна аспирационна биопсия (ТАБ) под ехографски контрол.[17] Ако аспирираната течност е мътна или гноевидна (гнойна киста на гърдата), тя трябва да бъде изпратена за микробиологично изследване, но не и за цитология, тъй като течността от кистата почти винаги съдържа атипични клетки. Ако в течността има наличие на кръв се препоръчва да бъде изпратена както за микробиология, така и за цитология.

Ако аспирираната течност е евакуирана напълно е желателно да се проследи кистата в период от 4 до 6 седмици. Ако тя се е напълнила отново се препоръчва биопсия или операция на киста на гърдата.[20]

Ако аспирираната течност не се евакуира напълно, и има наличие на твърда компонента се препоръва извършване на кор биопсия (дебело-игленна) с цел вземане на тъканен материал за хистология.

2. Усложнена киста – повечето кисти се оценяват като BI-RADS 2/3 и могат да изискват клиничен преглед през по-кратък интервал. (6 месеца)[5]

Ако на следващия контролен преглед има увеличаване на размера на кистата и наличие на твърда компонента се препоръва извършване на кор биопсия. [19]

Ако усложнената киста създава напрежение и дискомфорт на пациента се препоръчва извършване на тънко-игленна биопсия (ТАБ).

Ако пациентът има повишен риск от развитие на рак на гърдата (>1.7% - 5-годишен риск или над 20% остатъчен риск) и при прегледа е установена усложнена киста се препоръчва ТАБ. [19]

Рискови фактори за рак на гърдата и оценка на риска

Ако аспирираната киста не се евакуира напълно, поради наличие на твърда компонента под кистата се препоръва мамография и евентуално кор биопсия.[19]

3. Комплексна киста – поведението при нея е кор биопсия под ехографски контрол. ТАБ не се препоръва, тъй като трябва да се вземе проба от твърдата компонента и други плътни участъци, а не само течност от кистата. Вземат се 3 до 4 биопсични проби. След завършване на биопсията се препоръва поставяне на метален клипс в мястото на биопсията, който служи за бъдещо проследяване или хирургично отстраняване.

Ако кор биопсията не може да се извърши поради позиция на кистата или техническа трудност се препоръчва хирургична биопсия с локализираща игла.[18, 19]

Обобщение:

1. Кистите на млечната жлеза са образувания изпълнени с течност. Те произлизат от терминалната дуктуло-лобуларна единица (ТДЛЕ), откъдето се развиват и злокачествените заболявания на гърдата.

2. Кистите и злокачествените образувания на гърдата се получават под действие на хормонално-обусловени и генетични промени:

- Физиологично има различна степен на делене на клетки (пролиферация) в лобулите по време на фазите на менструалния цикъл с повишаване на естрогените в края на лутеалната фаза т.е. това означава, че кистите се развиват вследствие на нормални хормонални влияния през различни етапи от живота на жените.

- Роля на спиране или забавяне на процеса на обратно развитие (инволюция) в ТДЛЕ по време на менопауза и лактация може да окаже влияние (фактори като ранна възраст на първа менструация - <12 години; прием на хормоно-заместителна терапия в менопауза; факторът раждаемост има двойна роля - може да повиши риска в първите 10 години след раждането, но също така се е превентивен фактор в менопауза); нераждалите жени имат по-висок риск за рак на гърдата в менопауза (лобули от тип 1).

3. Кистите са 3 вида според ултравуковите си характеристики: обикновени кисти - не повишават риска от рак на гърдата; усложнени кисти - 0.3% риск и комплексни кисти - 1 до 23% риск от злокачественост.

4. Ако във вътрешността на изображението, което се подозира за киста има наличие на съдов сигнал на доплер, това изключва диагнозата киста.

5. Повечето кисти в гърдата по време на репродуктивния живот на жената са обикновени кисти и регресират спонтанно в периода на менопауза. Под действие на различни наследствени и хормонални промени (фамилна история за рак на гърдата, прием на хормоно-заместителна терапия за менопауза, орални контрацептиви, лоши хранителни навици и др. рискови фактори) могат да настъпят промени на клетъчно ниво, особено при раждали жени, те могат да доведат до забавяне на процеса на обратно развитие в терминалната дуктуло-лобуларна единица и да повишат риска от развитие на възпалени и комплексни кисти. Последните са с повишен риск за рак на гърдата. 

6. Нераждалите жени са с повишен риск за развитие на доброкачествени и злокачествени заболявания на гърдата. При тях са установени лобули от тип 1 (50-60%), тип 2 (30-35%), тип 3 (5-10%). Също така по време на бременността нивата на естроген и прогестерон се увеличават, но след раждането и по време на кърменето те се намаляват. Този временен намален хормонален статус по време на кърменето може да допринесе за защита срещу развитието на рак на гърдата. Нераждалите жени нямат този периодичен спад в хормоните и могат да бъдат изложени на по-големи количества естроген за по-дълъг период.  

7. Не съществува препоръка за операция на киста по спешност. Може да се препоръча биопсия спрямо вида на кистата и оценката на риска от рак на гърдата. 

8. Мамологичният преглед трябва да бъде проведен през първата фаза на менструлния цикъл (фоликуларна - 5-12 ден), поради съществуващия риск от фалшиво-положителни или негативни резултати вследствие на естествено повишените хормони и увеличаване на плътността на гърдата по време на лутеалната фаза. Тези нормални циклични промени могат да затруднят образа или да направят изображенията по-големи, и да се препоръча ненужна биопсия, или операция.

9. По време на прегледа или след него е желателно да се извърши оценка на риска от рак на гърдата. Ако рискът е повишен може да се обсъдят с пациента възможностите за неговото понижаване и превенция.    

Ако Ви е поставена диагноза киста, и имате въпроси, може да запишете час за преглед, или онлайн консултация. Мамологичният преглед се състои от детайлна оценка на риска, ехография и oтговор на всеки въпрос свързан с прегледа. 

Автор на статията:

Д-р Иван Инков, CCB, CAS, ESCO Graduate

Посланик на Европейско Училище по Онкология за България;

Специалист по Онкомамология (Улм, Германия) и Торакална Онкология (Цюрих, Швейцария)

• Следваща >